Spinal Müsküler Atrofi (SMA)

İstemli yaptığımız hareketler, beyindeki sinir hücrelerinden yola çıkan sinir uzantılarının, uyarıyı, hareketi gerçekleştirecek olan kas lifine ulaştırmasıyla mümkün olmaktadır. Biz buna bütünü ile bir motor hareket diyoruz. Beyindeki motor bölgeden çıkan uyarı ilk aşamada sinir lifi aracılığıyla omuriliğe kadar gelir. Omuriliğin ilgili seviyesinde ön boynuz diye adlandırılan bölgede hedef organ olan kasa gidecek ikinci motor sinir ile bağlantı (sinaps) yapar. Vücudumuzdaki istemli kaslar, ancak omurilikteki ön boynuz hücrelerinden çıkıp sinir uzantılarıyla ilerleyerek kaslara gelen uyarıyı aldıklarında kasılabilirler. Spinal Müsküler Atrofi, omuriliğin ön boynuz denen bölgesindeki motor görev yapan hücrelerin dejenerasyonu ile ölmeleri sonucu ortaya çıkan, karşılıklı kasların güçsüzlüğü ile sonuçlanan genetik bir hastalıktır. Nöromüsküler hastalıklar arasında ikinci sıklıkta görülür. Sıklığı 25 bin canlı doğumda bir olarak karşımıza çıkar.

Dil dahil, kas erimesi ve zayıflık ön plandaki bulgudur ve simetriktir. Gövdeye yakın kasları uzak kaslardan daha fazla etkiler.  Bacaklardaki zayıflık kollardakinden daha fazla göze çarpar. Dilde titreme, kıvrılma hareketleri (fasikülasyon) görülür. Refleksler kaybolmuştur, alınamaz. En önemli ve hayati fonksiyonu olan solunum kasları da görev yapamayacağından ağır vakalar ölümcül solunum yetmezliğine girerler. Beyni direk etkilemediğinden zekâ genellikle normaldir.

Bulguların başlama ve seyrine göre üç tipe ayrılır:

1. TİP I SMA (Werding Hoffman): Hastalığın en şiddetli formudur. Doğum sonrası ortaya çıkan ağır kas güçsüzlüğü ve gevşeklik ile karakterizedir. İlk altı aydan önce bulgular belirginleşir. Hastalar hiçbir zaman yürüyemez ve oturamazlar.  Genellikle solunum kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle solunum yetmezliğinden iki yaşında kaybedilirler. Hastaların üçte birinde doğum öncesi bebek hareketleri alınmadığı anlaşılabilir. Olguların bir kısmında yumru ayak, doğuştan hareketsiz eklem durumları gözlenebilir.
2. TİP II SMA (Dubowitch ): Geç infantil ve yavaş ilerleyici ara formdur. Hastalar 18. aydan önce bulgu verirler (6-18 ay). Desteksiz oturabilirler, yardımsız yürüyemezler.
3. TİP III SMA (Kugelberg Welander): Kronik ve juvenil olan hafif tiptir. Kas güçsüzlüğü iki yaşından sonra ortaya çıkar. Seyir değişkendir.

Bu üç klasik tipe ek olarak ilk aylarda ölümle sonuçlanan Tip 0 SMA tanımlanmıştır. Bu bebeklerde doğuştan eklem donması ve solunum sıkıntısı vardır.

Bu hastalık kendisi sağlıklı fakat taşıyıcı olan anne babaların çocuklarında görülebilir. Hastalık otozomal resesif, nadiren X’bağlı veya dominant genetik geçiş gösterir. Kromozomların 5q12-q14 bölgesinde lokalize edilen iki SMA geni hastalıktan sorumludur. Bunlar:

-SMN1 gen: SMN protein (survival motor neuron)

-SMN2 gen (regulates severity) dir.

Spinal Müsküler Atrofi (SMA) hastalığının kesin tanısı genetik inceleme ile konulur. SMA hastalarının %95’inde SMN1 ekzon 7 ve ekzon 8 delesyonu tespit edilmektedir. Gen mutasyonlarının genetik analizle saptanmasıyla tanı konulur. Şüpheli olgularda gebelik sırasında da amniyon sıvısından gen analizi yapılarak bebek daha doğmadan tanı konulabilir (prenatal tanı). Tanıyı destekleyici olarak EMG’de ve kas biyopsisinde nörojenik değişiklikler belirgindir. CPK düzeyleri genellikle normal olup hızlı seyir gösteren hastalarda hafif yükselme saptanabilir.

SMA hastalığının henüz kesin tedavisi bulunmamakla birlikte çalışmalar son hızla devam etmektedir. SMA teşhisi konmuş hastanın yakınlarının bakım konusunda bilinçlendirilmesi, evde bakımın kolaylaşması ve hastanın yaşam kalitesinin artmasında önemli bir rol oynar. Tip-1 ve tip-2 SMA hastaları genellikle akciğer enfeksiyonlarından dolayı kaybedildiği için solunumun düzensiz ve yetersiz olması durumunda hastanın nefes yollarının temizlenmesi, solunum desteği ve bakımı hayati önem taşır. Solunum desteği genellikle ventilatör (solunum makinası) kullanımı gerektirir.

Aralık 2016 tarihinde FDA onayı alan nusinersen adlı ilaç bu çocukların tedavisinde uygulanmaktadır. Bu ilaç SMN2 geninden SMN adlı protein üretimini artırmayı ve motor nöron ölümlerinin geciktirilmesini hedefleyerek, böylelikle bulguların azaltılmasını amaçlamaktadır. Ülkemizde de Temmuz 2017’de Sağlık Bakanlığı tarafından onay alan nusinersen, Sağlık Bakanlığının belirlediği çoğu ileri üniversite ve araştırma hastanesi olan belirli merkezlerde uygulanmaktadır. Oldukça yüksek maliyeti olan ilacın etkileri ve yan etkileri tam olarak bilinmediğinden sadece tip-1 SMA hastaları için kullanımı uygun görülmektedir. Yapılan çalışmalar uygulanan hastalarda tama yakın olmasa da hastalığın ilerlemesinin durdurulabildiğini göstermiştir. Ayrıca Dünya da çok az merkezde uygulanan gen tedavisi bu hastalar için ileriye dönük bir umut vadetmektedir.